isključuje:

  • kronični tiroiditis s prolaznom tireotoksibom (E06.2)
  • neonatalna tireotoksikoza (P72.1)

Ekstomatski ili otrovni poziv

Difuznu toksičnu gušavost

Tirotoksikoza s toksičnim mononoadnim gušenjem

Otrovni gnijezda

Hipersekrecija hormona koji stimulira štitnjaču

Ako je potrebno, dodatni kôd vanjskog razloga (klasa XX) koristi se za utvrđivanje uzroka.

Tireotoksična bolest srca † (I43.8 *)

U Rusiji Međunarodna klasifikacija bolesti 10. reviziju (ICD-10) usvojen je kao jedan normativni dokument koji uzima u obzir učestalost, razloge za populaciju da se prijave na zdravstvene ustanove svih odjela, uzroci smrti.

ICD-10 uveden je u praksu zdravstvene zaštite na području Ruske Federacije 1999. godine po nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 27.05.97. №170

Izdavanje nove revizije (ICD-11) planiralo je WHO u Zagrebu 2017 2018 godine.

Difuznu toksičnu gušavost

Difuzne otrovne gušavost (Gravesova bolest, Grave-ova bolest) - bolesti praćen povećanjem veličine žlijezde štitnjače i prekomjerne proizvodnje hormona, što dovodi do kršenja svih vrsta energije i metabolizam u tijelu, kao i funkcije raznih organa i sustava.

Uzroci difuzne toksične guze

Uzrok razvoja bolesti nije točno poznat. Glavna je uloga kršenje imunološkog sustava.

Najčešće, bolest se razvija kao rezultat autoimunih procesa u tijelu, kada pored normalnih stanica zdravog tijela, imunološki sustav sintetizira specifična protutijela koja oštećuju zdrave stanice. Dakle, s Gravesovom bolešću postoji sinteza abnormalnog proteina, koja izaziva štitnjaču na intenzivan rad.

Bolest je popraćena sindromom tireotoksikoze uzrokovan produljenom i trajnom prekomjernom količinom u tijelu hormona tiroksina i trijodotironina.

U ženama se često može naći difuznu toksičnu gušavost, oko 8 puta češće od muškaraca. Uglavnom se bolest razvija u srednjoj dobi (30-50 godina), ali se javlja i kod adolescenata i mladih, tijekom trudnoće i menopauze.

Stupanj difuzne toksične guze

Po težini tireotoksikoze, postoje tri stupnja difuzne toksične guze: blage, umjerene i teške. I stupanj proširenja štitne žlijezde dijeli bolest u 5 stupnjeva:

  • Stadij 1 - štitnjača praktički nije opipljiva;
  • Stadij 2 - kada je gutanje štitnjače jasno vidljivo;
  • Stadij 3 - guza je vidljiva golim okom;
  • Stadij 4 - izražena guta;
  • Faza 5 - guska vrlo velika.

Simptomi difuznog toksičnog gušenja

Blaga difuzno toksični guša označen razdražljivost, smanjen učinak, tahikardija (do 100 otkucaja u minuti), gubitak težine (10-15% od izvornog).

Kada je prosječna težina bolesti simptoma karakterističnih za difuzne toksični gušavost omogućuje znatno povećala živčani razdražljivost, tahikardiju od 120 otkucaja u minuti, izvedba je gotovo izgubljeni, osoba težine gubi od 20% ili više od početne tjelesne težine.

Teška tireotoksika karakterizira snažan gubitak težine (50% tjelesne težine), teška tahikardija (više od 120 otkucaja u minuti), tešku nervoznu ekscitabilnost. Pacijenti s teškom tireotoksibom karakteriziraju i atrijska fibrilacija, psihoza, zatajenje srca, tireotoksični oštećenje jetre.

Osim toga, simptomi difuzne toksične guze su izraženi pomoću sljedećih manifestacija, koji su klasificirani kao:

  • Ocularni simptomi. S bolestima sa sjedištem često je moguće promatrati ujednačeno širenje otvora očiju, što daje dojam iznenađenog izgleda (oči ispupčene). U teškim oblicima bolesti, upala rožnice, čireva rožnice, što stvara prijetnju vidu.
  • Kardiovaskularni simptomi. Najčešći simptom je tahikardija. Pulsna brzina može biti od 90 do 120 ili više otkucaja u minuti. Gravesovu bolest karakterizira razvoj kardiovaskularnog zatajenja, koji je popraćen teškim otekom ekstremiteta, oteklinom kože, ascitesom.
  • Dermatološki simptomi. Bolest sa sjedištem ima povećana znojenja, eritema, uništavanje noktiju, edem na nogama.
  • Simptomi probavnog sustava. Postoji značajan porast apetita. To je zbog ubrzanja metabolizma. Zbog povećane intestinalne pokretljivosti, pacijenti često razvijaju proljev. Postoji kršenje jetre, sve do razvoja ciroze.
  • Endokrini simptomi. Postoji smanjenje funkcije adrenalnog korteksa i spolnih žlijezda, može se razviti dijabetes. U žena u dobi trudnoće smanjuje se učestalost i količina menstruacije.
  • Neurološki simptomi. Najčešći simptomi difuznog toksičnog gušenja su povećana nestašica, reaktivnost, razdražljivost, opća motorička anksioznost. Za pacijente karakterizirane drhtanjem prstiju, slabost mišića, glavobolja.
  • Zubni simptomi. Često je bolest popraćena višestrukim karijesom, ponekad parodontitisom.

Komplikacije difuznog toksičnog gušenja

Najozbiljnija komplikacija bolesti je tireotoksična kriza. Njegov izgled je olakšan sljedećim čimbenicima:

  • nedostatak adekvatnog liječenja bolesti dugo vremena;
  • povećana tjelesna aktivnost;
  • Teška situacija koja je uzrokovala teške stres ili traumu;
  • bilo kakve kirurške intervencije;
  • liječenje gušavosti uz pomoć radioaktivnog joda, kao i kirurško liječenje gušavosti bez prethodne medicinske naknade;
  • zarazne bolesti.

Kada tireotoksicheskom Moždani udar u krvi ulazi pretjeranu količinu hormona štitnjače, što uzrokuje izuzetno teška oštećenja kardiovaskularnog i živčanog sustava, jetre i nadbubrežne žlijezde.

Dijagnoza difuznog toksičnog gušenja

Prepoznajte da bolest nije osobito teška. Potvrdite dijagnozu pomoću laboratorijskih krvnih testova na razinu hormona štitnjače. Također u krvi postoji povećana koncentracija joda i smanjena količina kolesterola.

Ako se, u nazočnosti simptoma tireotoksikoze, štitnjača ne probed, vjerojatno je atipična lokacija. Međutim, valja imati na umu da se simptomi tireotoksikoze mogu manifestirati u drugim bolestima: mješovitim i nodularnim gušavostima, tiroiditisom, rakom i tumorima štitnjače.

Liječenje difuznog toksičnog gušenja

Za učinkovitu terapiju izuzetno je važno pružiti pacijentu mirne uvjete i uspostaviti zdrav san. Hrana mora biti visokovrijedna, uz podizanje održavanja vitamina i vlakana. Liječenje difuznog toksičnog gušenja može se liječiti ili uz uporabu radioaktivnog joda. U teškim oblicima bolesti, poželjna je kirurška metoda liječenja.

Liječenje difuznih toksičnih gušavala obično je dosta dugo. Liječnik propisuje antithyroid droge, kalijeve pripravke, tiouracil i derivate imidazola, jodne pripravke, sedativi. Minimalno trajanje terapije je šest mjeseci. Općenito, pacijent uzima lijekove od 1 do 1,5 godina. Ako terapija lijekovima ne daje pozitivne rezultate, treba razmotriti i druge metode liječenja.

Radioaktivnog terapija - vrlo učinkovit postupak za liječenje, koji je, međutim, brojne kontraindikacije, koji uključuju peptički ulkus, tuberkuloze, mentalni poremećaji, trudnoća i dojenje.

Kirurško liječenje difuznog toksičnih gušavosti, ponajprije u prisutnosti alergijskih reakcija, previsoka povećanje gušavost (stupanj 3 ili više), i također izraženiji simptomi kardiovaskularnih bolesti.

Difuznu toksičnu gušavost kod djece

Gravesova bolest (cinonimy: Gravesova bolest) - organ-specifične autoimune bolesti u kojima je tiroidni stimulirajući antitijela proizvedena.

ICD-10 kod

E05.0 Thytotoxicosis with diffused goiter.

ICD-10 kod

Uzroci difuzne toksične guze

Tiroidni stimulirajući antitijela se vežu na receptore na TSH thyrocytes, naznačen time, da je aktivirani postupak normalno pokreću TSH - sinteze hormona štitnjače. Autonomna aktivnost štitne žlijezde, koja ne posuđuje središnju regulaciju, počinje.

Bolest se smatra genetski određenim. Poznato je da je razvoj antitijela koja stimulira štitnjače zbog antigene specifičnog defekta stanične supresije. Čimbenik izazivanja stvaranja imunoglobulina koji stimuliraju štitnjače može biti zarazna bolest ili stres. U ovom slučaju, većina bolesnika ima dugotrajno stimulans štitnjače.

Patogeneza difuzne toksične guze

Višak hormona štitnjače dovodi do disocijacije disanja i fosforilacije u stanici, povećane proizvodnje topline, brzine iskorištavanja glukoze. glukoneogeneza i lipoliza su aktivirani. Razvijaju se katabolički procesi, razvijaju se distrofija miokarda, jetre i mišićnog tkiva. Razvija se relativna insuficijencija glukokortikoida, spolnih hormona.

Postoje tri faze u razvoju bolesti.

  • I. Preklinička faza. Tijelo akumulira protutijela, nema kliničkih simptoma.
  • II. Euthyroid stage. Progresivno povećanje hiperplazije štitnjače, hormoni štitnjače u krvi ne prelaze normalne vrijednosti.
  • III. Hipertiroidna pozornica popraćena je morfološkom limfocitnom infiltracijom štitnjače, imunološkim reakcijama, citolizom. Postoje klinički simptomi.

Simptomi difuznog toksičnog gušenja

Postoje tri skupine simptoma:

  • lokalni simptomi - gušavost;
  • simptomi povezani s hiperprodukcijom hormona štitnjače;
  • Simptomi zbog popratnih autoimunih bolesti. Štitnjača je znatno povećana, u pravilu, povećanje je vidljivo nakon pregleda. Na palpaciji se definira gusta konstanta, iznad žlijezde se sluša vaskularni zujanje.

Simptomi uzrokovani tireotoksicima povećavaju se postupno tijekom nekoliko mjeseci. Dijete postaje suzno, emocionalno nestabilno, razdražljivo, poremećena je spavanja. Pri ispitivanju glatke baršunaste kože privlači pozornost, dolazi do pigmentacije, osobito u području kapka. Znojenje je povećano, slabost mišića često je zabilježena. Apetit se povećava, ali dijete progresivno gubi na težini. Postoje tremor prstiju, povećana motorna aktivnost. Karakteristična tahikardija u mirovanju i povećani pulsni artritiski tlak. Označi čestu stolicu, ponekad otkriva hepatomegaliju. Djevojke imaju amenoreju.

Sympathicotonia izaziva pojavu simptoma oka: Graefe simptom - skidanje bjeloočnicu dio šarenice, gledano prema dolje, Mobius simptom - slaba konvergenciju zjenice, simptom uzorak Shtellvaga - rijetki svijetli Dalrvmple simptom - proširene pukotine oka i sur.

Tirotoksikoza, ovisno o težini tahikardije, podijeljena je u tri stupnja:

  • I stupanj - broj otkucaja srca povećava se za više od 20%;
  • II stupanj - broj otkucaja srca povećava se za najviše 50%;
  • III stupanj - broj otkucaja srca povećava se za više od 50%.

Povezane bolesti uključuju autoimune hipertireoza, endokrina oftalmopatija pretibial myxedema, dijabetes, juvenilni artritis. Endokrinska oftalmopatija se najčešće opaža s difuzno toksičnim gušenjem. Je uzrokovana stvaranje antitijela na membrani očnih mišića i njihove limfotsitarnoi infiltracije, koja se proteže do retrobulbarni masti. To uzrokuje edem, hiperpigmentaciju kapaka, egzoftalmus.

Komplikacije difuznog toksičnog gušenja

U nedostatku liječenja, pacijent može razviti tireotoksičnu krizu. U ovom slučaju, temperatura se povećava, postoji anksioznost ili apatija, povraćanje, znakovi akutnog zatajenja srca, koma.

Dijagnoza difuznog toksičnog gušenja

Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima i određivanju sadržaja štitnjače u krvi. Primjećuju se sljedeće promjene:

  • T3 i T4, u serumu povećana, a TSH je smanjen - u 70% pacijenata;
  • T3 povećana, T4 normalno, TTG se smanjuje - u 30% pacijenata;
  • antitijela na TSH receptore u krvnom serumu;
  • smanjuje se sadržaj kolesterola i beta-lipoproteina u krvnom serumu;
  • relativna limfocitoza u kliničkom ispitivanju krvi;
  • povećao sadržaj ioniziranog kalcija u krvnom serumu;
  • EKG - tahikardija, povećanje napona zuba.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza treba provesti s vegetativno-vaskularnom distonijom, u kojoj tahikardija i emocionalna uzbuđenja nisu stalni.

Hipertireoza se također može razviti i kod drugih bolesti štitnjače. To uključuje - akutni gnojni i subakutni tiroiditis, autoimuni tiroiditis, funkcionalno aktivni čvorovi štitne žlijezde.

Tirotoksikoza s difuznom gušavom (difuzna toksična gušavica, Graves-Bazedov bolest), nodalna / multinodularna gušavost

Tirotoksikoza s difuznim gušenjem (difuzna toksična guta
Graves-Bazedov bolest)
nodalni
multinodalnu gušavost

  • Ruska udruga endokrinologa

Sadržaj

ključne riječi

difuznu toksičnu gušavost

multinodularno toksično gušavost

Popis skraćenica

Difuznu toksičnu gušavost

Thyrotropic hormon receptor

Hormon koji stimulira štitnjaču hipofize

Skala kliničke aktivnosti endokrinog oftalmopatije

[Ocjena kliničke aktivnosti]

Europska skupina endokriničkih oftalmopatija

Uvjeti i definicije

tireotoksikoza - sindrom uzrokovan prekomjernim održavanjem hormona štitnjače u krvi i njihovim toksičnim učinkom na različite organe i tkiva.

Difuznu toksičnu gušavost (Gravesova / Basedovova bolest) - autoimuna bolest koja se razvija kao rezultat razvoja stimulirajućih antitijela na receptore tirotropnih hormona (RTTG)

Endokrinska oftalmopatija (EOC) - nezavisna autoimuna bolest, usko povezana s autoimunom patologijom štitnjače (štitnjača)

1. Kratke informacije

Tirotoksikoza s difuznom gušavom (Gravesova bolest, Gravesove bolesti Basedow) - sistemska autoimuna bolest koja se razvija s obzirom na stvaranje antitijela u stimulirajućim rhTSH, pokazuje klinički razvoj lezija štitnjače s tirotoksikoze sindroma, u kombinaciji s ekstratiroidnog patologiji (EOC, pretibial myxedema, akropatiya). EOC mogu nastati kao pojave funkcionalnih poremećaja štitnjače (26,3%), a na pozadini hipertiroidsmatski manifestacije (18,4%), ili jednostavno ostati u eutiroidne bolesnika nakon korekcije droge. Istovremena kombinacija svih komponenti sustavne autoimune proces je relativno rijetka i nije potrebna za postavljanje dijagnoze u većini slučajeva, najvažnija klinička tireotoksikoza s difuznom gušavosti ima štitnjače lezija.

Tirotoksikoza s nodularnom / multinodularnom gušterom razvija se zbog autonomne, neovisne od TTG, funkcioniranja nodula štitnjače.

1.1 Definicija

Difuznu toksičnu gušavost (DTZ) - autoimuna bolest štitnjače, klinički manifestirana bolestima štitnjače s razvojem sindroma tireotoksične.

Nodalna / multinodularna otrovna gušavost - bolest štitnjače, klinički se manifestira nodularnom bolesti štitnjače s razvojem sindroma tireotoksikoze.

1.2 Etiologija i patogeneza.

DTZ je jedan od oblika tireotoksikoze uzrokovanog hipersekrecijom hormona štitnjače pod utjecajem protutijela na RTG [1,2]. U područjima s normalnim unosom joda, DTZ je najčešća bolest u nosološkoj strukturi sindrom tirotoksikoze. Žene se boluju 8-10 puta češće, u većini slučajeva između 30 i 50 godina. Incidencija je ista među predstavnicima europskih i azijskih utrka. U djece i starijih osoba bolest je mnogo rjeđa.

U područjima s nedostatkom joda, najčešći uzrok tireotoksikoze je funkcionalna autonomija nodula štitnjače [3,4,5]. Proces razvoja funkcionalne autonomije traje godinama i dovodi do kliničkih manifestacija funkcionalne autonomije, uglavnom u starijim dobnim skupinama (nakon 45 godina).

1.3 Epidemiologija

U 2001. godini, prevalencija hipertireoze u Rusiji iznosio je 18,4 slučajeva na 100 000 stanovnika. Tirotoksikoza se javlja uglavnom kod žena. Učestalost tireotoksikoza prethodno dijagnosticirana kod žena je 0,5%, incidencija - 0,08% žena godišnje. Studija nhanes III, (1988-1994, SAD), simptomatsko tirotoksikoza dijagnosticiran je u 0,5% i subklinički - 0,8% populacije stare 12 do 80 godina. Prema istraživanju provedenom u Danskoj (regiji nedostatka joda), prevalencija multinodalnog otrovnog gušenja bila je 47,3%, Gravesova bolest - 38,9%. Na Islandu je prevalencija Gravesove bolesti bila 84,4% među svim slučajevima tireotoksikoze, nodalnog / multinodalnog gušenja - 13%. Sjedinjene Države i Velika Britanija stopa novih slučajeva Gravesove bolesti u rasponu od 30 do 200 slučajeva na 100 tisuća ljudi godišnje, žene pate od Gravesove bolesti u 10 -. 20 puta češće od muškaraca [6]

1.4 Kodiranje na ICD 10

Tirotoksikoza (hipertiroidizam) (E05):

E0.0.0 - Tirotoksikoza s difuznom gušavom.

E05.1 - Tirotoksikoza s toksičnim jednorodularnim gušenjem.

E05.2 - Tirotoksikoza s otrovnim multinodularnim gušenjem.

1.5 Razvrstavanje

Tradicionalna metoda određivanja veličine štitnjače je palpacija. Kako bi se procijenila veličina gušavosti, koristi se klasifikacija koju je WHO usvojio 2001. godine. Ako je veličina svake od štitnjače na palpaciji manja od distalne falange pacijenta palca, onda se takve dimenzije žlijezde smatraju normalnim. Ako je palpacija željeza povećana ili vidljiva na oku, tada se dijagnosticira gušavost (Tablica 1).

Tablica 1. Klasifikacija gušavosti (WHO, 2001)

Zoba nije prisutan (obujam dionica ne prelazi volumen distalne falange palca ispitanika)

Zob je opipljiv, ali nije vidljiv u normalnom položaju vrata (nema vidljivog povećanja štitnjače). To uključuje nodalne formacije koje ne dovode do povećanja štitne žlijezde

Gumija je jasno vidljiva u normalnom položaju vrata

U pogledu ozbiljnosti kliničkih manifestacija i hormonalnih poremećaja razlikuje se manifesta i subklinička tireotoksika (Tablica 2).

Tablica 2. Klasifikacija tireotoksikoze ozbiljnošću kliničkih manifestacija

Stupanj ozbiljnosti

kriteriji

Utvrđeno je uglavnom na temelju podataka hormonskog istraživanja s izbrisanom kliničkom slikom. Smanjena (suprimira) razina TSH određena je u normalnim indeksima svT4 i sT3

Postoji detaljna klinička slika bolesti i karakterističnih hormonalnih promjena - smanjena razina TSH na visokoj razini sT4 i / ili sT3

Postoje ozbiljne komplikacije: fibrilacija atrija, zatajenje srca, tromboembolija, adrenalna insuficijencija, kronični hepatitis, degenerativne promjene parenhima organa, psihoze, kaheksije, i drugi.

2. Dijagnostika

Dijagnoza tirotoksikoza se temelji na karakterističnih kliničkim i laboratorijskim pokazateljima (visoka svT4 i svT3 i niskim sadržajem TSH u krvi). Specifični marker DTZ-a je antitijela na pTTG. Klinička dijagnoza detekcije hipertireoze simptomi znači poremećaj štitnjače, procjenu palpacija veličinu i strukturu štitnjače, detekciju patologija bolesti povezanih štitnjače (EOF akropatiya, pretibial myxedema) identificiranje komplikacija tirotoksikoze [7,8].

Žalbe i anamneza

Bolesnici s hipertireozom žale razdražljivost, emocionalna nestabilnost, tearfulness, tjeskobe, poremećaja spavanja, nemira, oslabljena koncentracija, slabost, znojenje, lupanje srca, drhtanje tijela, mršavljenja. Često pacijenti navedeno povećanje štitnjače, česte stolice, nepravilnog menstruacija, smanjuje potenciju. Vrlo često se pacijenti žale na slabost mišića. Ozbiljni učinci za starije osobe su srčani učinci tireotoksikoze [9]. Atrijska fibrilacija je složena komplikacija tireotoksikoze. Fibrilacija atrija javlja ne samo kod osoba s manifestu, ali i kod osoba s supkliničkom hipertireoza, posebno onih s istodobnim kardiovaskularnih bolesti [10]. Na početku pojave fibrilacije atrija je obično paroksizmalne u prirodi, ali se pretvara u stalni oblik kad se nastavlja hipertireoze. U bolesnika s hipertireozom i fibrilacije atrija su na povećan rizik od tromboembolijskih komplikacija. Kad dugo postoji hipertireoza može razviti u bolesnika s dilatacijske kardiomiopatije, što uzrokuje smanjenje funkcionalne rezerve srca i pojave simptoma zatajenja srca [11]. Oko 40 - 50% bolesnika s Gravesova bolest razviti EDC, koja je karakterizirana lezija mekih tkiva putanje: retrobulbarni masti, mišići oka; uključuje vidnog živca i pomoćni oči (kapke, aparat rožnice, spojnice, suzne žlijezde). Pacijenti razvijaju spontani retrobulbarni bol, pokreti očiju, očne kapke eritem, edem ili naticanje kapaka, vezivnom hiperemiju, hemoza, proptosis, ograničenje pomicanja očnih mišića. Najteži komplikacija EOC su: optička neuropatija, s formiranjem katarakta keratopatija, perforacija rožnice, oftalmoplegije, diplopija [12,13].

Razvoj funkcionalne autonomije, uglavnom u starijih osoba, određuje klinička obilježja ove bolesti. Klinička slika obično dominiraju kardiovaskularnih i psihijatrijskih poremećaja: apatija, depresija, gubitak apetita, slabost, lupanje srca, nepravilan rad srca, znakove zatajenje cirkulacije. Istodobne kardiovaskularne bolesti, patologija probavnog trakta, neurološki poremećaji prikrivaju temeljni uzrok bolesti.

Za razliku od funkcionalne autonomije čvorova štitnjače, u kojoj postoji duga duga povijest nodularnog / multinodoznoj gušavosti, Gravesova bolest, kada se obično nalazi kratka povijest: simptomi razvijati i napredovati brzo, au većini slučajeva uzrok pacijenta liječniku u 6-12 mjeseci od početka bolesti.

2.2 Fizički pregled

Vanjske manifestacije: pacijenti izgledaju tjeskobno, nemirno i nervozno. Pokrivači su vrući i mokri. U nekim područjima kože ponekad se identificiraju depigmentirane žarišta vitiliga). Kosa je tanka i lomljiva, nokti su mekani, prugasti i lomljivi. U nekim slučajevima postoji dermopatija ili pretybial meksema.

Kada palpacija SHCHZH, u pravilu (u 80% slučajeva), difuzno se povećava, umjerena gustoća, bezbolna, pokretna. Kada se primjenjuje fonendoskop, možete slušati sistoličku buku koja je uzrokovana značajnim povećanjem opskrbe krvlju organa.

srdačno-kardiovaskularni sustav: Ispitivanje otkriva tahikardiju, povećani tlak pulsusa, sistolički šum, sistoličku hipertenziju, atrijsku fibrilaciju. Iako su sve te promjene prisutne kod većine bolesnika s tireotoksicima, atrijska fibrilacija, koja se razvija u 5-15% bolesnika, prva je kliničkog značaja. Ovaj je postotak veći kod starijih pacijenata i bolesnika s prethodnom organskom bolesti srca. IHD, hipertenzija, defekti srca mogu sami uzrokovati poremećaje ritma. U takvim slučajevima, tireotoksika samo ubrzava taj proces. Postoji izravna ovisnost atrijske fibrilacije o stupnju ozbiljnosti i trajanju bolesti. Na početku bolesti, atrijska fibrilacija ima paroksizmu, ali s progresijom tireotoksikoze može doći do stalnog oblika. S učinkovitim liječenjem tireotoksikoze, sinusni ritam se najčešće obnavlja nakon postizanja euteroidizma. U bolesnika s prethodnom bolesti srca ili duže tijekom fibrilacije atrija, ritam sinusa se vraća mnogo rjeđe. Atrijska fluttering je rijetka (1,2-2,3%), ekstracelula - u 5-7% slučajeva, paroksizmalna tahikardija - u 0,2-3,3% slučajeva. U rijetkim slučajevima postoji sinusna bradikardija. To može biti posljedica kongenitalnih promjena, bilo sa iscrpljenjem funkcije sinusnog čvora i razvojem sindroma njegove slabosti.

Atrijska fibrilacija može uzrokovati tromboembolija žila, osobito mozga, koja zahtijeva imenovanje antikoagulantne terapije. U starijih bolesnika, tireotoksika se može kombinirati s IHD [14]. Povećanje brzine otkucaja srca i potražnje za miokardijalnim kisikom može pokazati latentni oblik angine i dovesti do dekompenzacije zatajenja srca. Poraz kardiovaskularnog sustava u tireotoksici određuje ozbiljnost i prognozu bolesti. Štoviše, stanje kardiovaskularnog sustava nakon uklanjanja tireotoksikoze određivat će kvalitetu života i radnu sposobnost "oporavljene" osobe. Poznato je da s tirotoksikozom miokardij razvija hiperfunkciju već u mirovanju i na trošak toga daje tijelu povećane zahtjeve u kisiku. S druge strane, s fizičkim poteškoćama ili u kritičnoj situaciji, miokardij treba dramatično povećati svoj rad, tj. upotrijebite funkcionalnu rezervu. Od funkcionalne rezerve srca, ovisi o prilagodbi organizma na povećane potrebe tireotoksikoze. U bolesnika s tireotoksičom, funkcionalna rezerva srca znatno se smanjuje, ali kada se postigne eutironizam, ona raste, ne dosežući osnovnu razinu, koja u određenim uvjetima može u budućnosti odrediti razvoj zatajenja srca [15].

Gastro-intestinalnog trakta: unatoč povećanom apetitu, tireotoksiku karakterizira progresivno smanjenje tjelesne težine. Rijetko na pozadini nedompenziranog tireotoksikoze, težina se može povećati, dok pacijenti imaju povećanu razinu imunoreaktivnog inzulina, na normalnoj razini c-peptida.

mišićno-koštana-lokomotorni aparat: Poremećaji očituje povećanje mišićne slabosti, proksimalni atrofija, tremor male grupe mišića cijelog tijela (simptom „telefonskog stupa”), razvoj periodičke prolazne paralize i parezija, smanjenja mioglobina.

CNS: postoji povećanje brzine prolaza refleksa, tremor u prstima izduženih ruku (simptom Marie).

Simptomi oka tireotoksikoze:

• Graefeov simptom - zaostajanje gornjeg kapka iz gornjeg ekstremiteta kada gleda dolje (zbog hipertenzije mišića koji podiže gornji kapak)

Kocherov simptom - zaostajanje gornjeg kapka iz gornjeg ekstremiteta kada gleda gore, gornji kapak se pomiče brže od očne jabučice

Krauseov simptom - povećana sjaja očiju.

• Simptom Dalrymple - Proširenje oka u oku s pojavom bijele vrpce između gornjeg dijela i ruba gornjeg kapka (povlačenje kapaka)

• Rosenbachov simptom je mali i brz tremor u spuštenim ili blago zatvorenim kapcima.

• Stelwagov simptom - Rijetko treptanje kapaka u kombinaciji s povećanjem otvora očiju. Uobičajeno, zdravi ljudi imaju 3 bljeskova u minuti.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

  • Preporučuje se proučavanje funkcionalne aktivnosti štitnjače na osnovi TSH i razine hormona štitnjače u krvi: sT4 i sT3.

(Razina vjerodostojnosti preporuka A (razina pouzdanosti dokaza - Ia).

komentari:Koncentracija TSH u tireotoksici treba biti niska (123 I, rjeđe 131 I

(Razina vjerodostojnosti preporuka B (razina pouzdanosti dokaza - IIb).

komentari: 99mTc ima kratki poluživot (6 sati), što značajno smanjuje dozu zračenja. U DTZ-u se pojavljuje difuzno povećanje hvatanja izotopa cijelog štitnjače. Uz funkcionalnu autonomiju, izotop akumulira aktivno funkcioniranje čvora, dok je okolno tkivo štitnjače u stanju supresije. U nekim slučajevima, autonomija može biti difuzna, zbog širenja autonomno funkcioniranih mjesta širom štitnjače. Na akumulacije i distribucije izotopa mogu biti suđeni na funkcionalnu aktivnost štitne žlijezde, o prirodi njezine ozljede (difuzne ili nodularnog), na iznos od resekcije tkiva ili totalne tireoidektomije, prisutnost izvanmaternične tkiva. Štitnjače scintigrafija pokazuje čvoraste guše ili više stranica, ako TTG ispod normalne razine, ili za lokalnu dijagnozu štitnjače tkiva ili izvanmaternične retrosternal gušavost. U regijama nedostatka joda štitnjače scintigrafija u čvorovima i multinodoznoj gušavosti prikazan čak i ako je razina TSH je u donje granice normale. Važan pokazatelj za štitnjače scintigrafije je diferencijalna dijagnoza štitnjače hiperfunkcije s DTZ i višestranično toksičnih gušavost bolesti koje nastaju s destruktivnim tirotoksikoze (tihe tiroiditis, tirotoksikoza amiodaron inducirane tipa 2) [17,18].

  • Preporuča se provoditi CT i MRI za dijagnozu bolesti prsnog koša, razjasniti mjesto gušavosti s obzirom na okolno tkivo, odrediti zamjenu ili kompresiju traheje i jednjaka.

(Razina vjerodostojnosti preporuka B (razina pouzdanosti dokaza - IIa).

komentari: Mnogo manje informativan je radiološki pregled u kontrastu s barijem jednjaka. Značajno manje informativan.

  • Preporuča se izvršiti biopsiju i citološku pretragu u prisustvu čvorova štitnjače, što se raspravlja u posebnim preporukama.

(Razina vjerodostojnosti preporuka D (razina pouzdanosti dokaza - IV).

2.5 Druga dijagnostika

Instrumentalna pregled oftalmolog s istodobnim oftalmopatiju uključuje rutinske metode - visometry, Tonometrija, orbitalne pregled statusa (exophthalmometer, određivanje količine pokreta očiju, širinu vjeda fisura, repozicioniranje oka i sur.), Biomikroskopijom prednji oko segmenta, oftalmoskopija, kao i studijska rafinirane polja pogledom (kompjuterizirana perimetrija), proučavanje boja vizije Rabkin stolova i kompjuterizirana tomografija orbita u 2 projekcije sa obavezno denzitometrije mekih tkiva, nedostatak mogućnosti izvođenja računalne tomografije moguće je izvesti ultrazvučni B-scan.

U identifikacijske karakteristike optička neuropatija (i latentna faza) se provodi daljnje optički usklađivanje tomografiju očnog živca i makularna područje mapiranje dopler, snage Doppler i pulsnim Doppler procijeniti protok krvi u žile u oku i orbite. [19]

3. Liječenje

Trenutačno postoje tri metode za liječenje tireotoksikoze s difuznim gušenjem (difuzni otrovni gušavost, Graves-Bazedov bolest):

• terapija radioaktivnim jodom 131 I (RJT).

Važan uvjet za planiranje dugotrajne tirostatske terapije je pacijentova spremnost da slijedi preporuke liječnika (usklađenost) i dostupnost kvalificirane endokrinološke skrbi.

3.1 Konzervativno liječenje

  • Preporuča se bez obzira na izbor metode liječenja DTZ za početak terapije tireotoksikoze s namjenom ili imenovanjem tireostatika.

(Razina vjerodostojnosti preporuka C (razina pouzdanosti dokaza - IV).

komentari: Oni uključuju derivate imidazola (metimazol) i ** tiouracil (propiltiourotsil) [20]. Ovi lijekovi inhibiraju djelovanje štitnjače peroksidazu inhibiraju oksidaciju joda, jodiranje tiroglobulin iodotyrosines i kondenzacije, čime se smanjuje sinteza hormona štitnjače. Osim toga, propiltiouracil prekida konverziju T4 u T3. Poluživot tiamazola je 4-6 sati, propiltiouracil -1-2 sata. Trajanje akcije traje više od jednog dana metimazol, propylthiouracil - 12-24 sata. Metimazol je lijek izbora za sve pacijente, koji će se održati Konzervativno liječenje Gravesove bolesti, osim za liječenje Gravesove bolesti u prvom tromjesečju trudnoće, tireotoksična kriza i od nepovoljnih učinaka na metimazol da prednost treba dati propylthiouracil

Tiamazol se u početku propisuje u relativno velikim dozama: 30-40 mg (za 2 doze) ili propiltiouracila 300-400 mg (za 3 do 4 doze). O pozadini takve terapije nakon 4 - 6 tjedana u 90% pacijenata s hipertireozom eutiroidne stanja može se postići, od kojih je prvi znak za normalizaciju razine slobodnog T4 i slobodnog T3. Treba imati na umu da brzo smanjenje doza tiamazola do 5 mg na početku liječenja često dovodi do dekompenzacije tireotoksikoze. razine TSH se može održavati ispod norme za 4 mjeseca, unatoč normalnim ili čak smanjenih razina hormona štitnjače u krvi, tako da je njegova definicija je od male vrijednosti u liječenju bolesnika u prvim mjesecima od početka liječenja.

Za razdoblje do postizanja euthyroidism, a često i za duže razdoblje, bolesnika s thyrotoxicosis treba propisati beta-blokatora. Blokori a-adrenoceptora koriste se kao simptomatski agensi. Kako se eliminiraju simptomi tireotoksikoze, doza se smanjuje, a kada se postigne eutironizam, otkazuje se.

Nakon normalizacije razine svt4 i sT3, pacijent je započeo da smanji dozu tireostatika i, nakon otprilike 2-3 tjedna, prebaci na primanje doze održavanja (10 mg dnevno).

  • Prije početka terapije preporučuje thyreostatic izvor definicija hemogram raspoređenih na izračunatog postotka pet tipova leukocita, kao i jetreni profil, uključujući bilirubin i transaminaze

Razina vjerodostojnosti preporuka A (razina pouzdanosti dokaza - Ia.

  • Nakon normalizacije razine hormona štitnjače, može se prebaciti na jedan od dva režima tireostatske terapije:
  1. Shema "blok" - podrazumijeva monoterapiju sa tireostatikom u relativno maloj dozi (7.5-10 mg tiamazola) pod mjesečnim kontrolom razine hormona štitnjače. Prednost ovog sustava je dodijeliti relativno malu dozu tireostatika, relativni nedostatak - manje pouzdane blokadu štitne žlijezde, te stoga često moraju mijenjati dozu (titracije mod).
  2. Shema „blok i zamijeniti” - tireostatiki dodijeljen veću dozu (10 - 15 -20 mg / dan) i paralelno, počevši od vremena razine ili normalizaciju svT4 kasnije pacijent je natrij levotiroksina ** doza od 25 - 75 mg dnevno.

(Razina vjerodostojnosti preporuka C (razina pouzdanosti dokaza - IV).

komentari: vjerojatnost razvoja trajne remisije je ista kada se koristi shema "blok i zamijeni" ili monoterapija sa tireostatikom.

  • Redovito periodičko određivanje razine leukocita na pozadini tireostatske terapije nije preporučljivo

(Razina vjerodostojnosti preporuka B (razina pouzdanosti dokaza - IIb).

  • komentari:preporuka se temelji na studijama koje pokazuju da periodičko određivanje razine leukocita nije učinkovito u otkrivanju agranulocitoze. Svjetlo leukopenične reakcije na tireostatici se rijetko pojavljuju, ali su gotovo uvijek prolazne. U svim pacijentima koji primaju tireostatike za febrilne stanja i faringitis, anginu treba odrediti razinom leukocita i leukocitne formule.

Ako je timamazol odabran kao početna terapija za DTZ, terapija lijekom traje oko 12-18 mjeseci, nakon čega se poništava ako pacijent ima normalnu razinu TSH. Dugotrajna konzervativna terapija u većini slučajeva nije poželjno provoditi u slijedećim skupinama bolesnika (kombinacija više znakova (Razina vjerodostojnosti preporuka B (razina pouzdanosti dokaza - IIb):

  • značajno povećanje volumena štitnjače (više od 40 ml)
  • produljena anamneza tireotoksikoze (više od 2 godine), uključujući zadržavanje ili povrat tireotoksikoze nakon 1-2 godine tijeka terapije
  • više od deset puta povećanje razine antitijela na TSH receptor
  • teške komplikacije tireotoksikoze (atrijska fibrilacija)
  • agranulocitoza u povijesti
  • nemogućnost čestih (jednom u trajanju od 1 do 2 mjeseca) praćenja funkcije štitnjače i promatranja endokrinologa, uključujući i zbog slabog pridržavanja liječenja
  • Prije otkazivanja od thyreostatic terapije preporuča se odrediti razinu antitijela na rhTSH, kao što pomaže u predviđanju ishoda liječenja: veće šanse za stabilnu remisiju, pacijenti imaju nisku razinu antitijela na rhTSH

(Razina vjerodostojnosti preporuka C (razina pouzdanosti dokaza - IV).

komentari: antitijela na pTTG mogu posjedovati ne samo stimulirajuća nego i blokirajuća svojstva. U potonjem slučaju, trajna remisija može postojati i na određenoj razini protutijela na pTTG.

  • Ako se tirotoksikoza ponovno razvije nakon povlačenja tiamazola u bolesnika s DTZ, preporučljivo je razmotriti pitanje radiojodne terapije ili tireoidektomije.

(Razina dokaza u preporukama B (razina pouzdanosti dokaza - III).

komentari: Učestalost tireotoksikoze nakon povlačenja tireostatičkih lijekova i / ili dugotrajnih relapsa iznosi 70% ili više.

3.2 Radioaktivno jodno liječenje

RJT je učinkovita, sigurna i troškovno učinkovita metoda za liječenje pacijenata s različitim oblicima toksične guze.

Svrha radiodijalne terapije je uklanjanje tireotoksikoze uništavajući hiperfunkcionalno tkivo štitnjače i postizanje stabilnog stanja hipotireoze.

  • U bolesnika s dobi trudnoće 48 sati prije 131 I terapije preporuča se test trudnoće.

(Razina vjerodostojnosti preporuka A (razina pouzdanosti dokaza - Ib).

  • RIT s DTZ preporučuje se u slučaju recidiva nakon tirotoksikoza ispravno provedeno konzervativne terapije (kontinuirana terapija thyreostatics eutiroidne s potvrđena u 12-18 mjeseci), kada se ne prima thyreostatics (leukopenija, alergijske reakcije) nedostatak uvjeta za liječenje i praćenje konzervativne pacijenata [21].

(Razina vjerodostojnosti preporuka A (razina pouzdanosti dokaza - Ia).

komentari: Jedine kontraindikacije liječenja 131 Ja sam trudnoća i dojenje

RIT se izvodi različitim složenih postupaka, međusobno međusobno: prethodno ispitivanje, dijagnostički radionuklid intravenski radiofarmaka pripravu radiofarmaka, a RIT peroralnym primjenu radiofarmaceutika, dozimetrijski praćenje tehnologije [22]. RIT je moguće samo u specijaliziranim centrima koji mogu pružiti zračenja i ekološka sigurnost za pacijente, zaposlenike i okoliš. RIT. Hipotireoza u imenovanju adekvatne aktivnosti obično se javlja u roku od 6-12 mjeseci nakon primjene 131 I.

Prije RHT, simptomi tireotoksikoze moraju biti uklonjeni. Prije normalizacije koncentracije sT4 i sT3 bolesnik treba primiti odgovarajuće doze tiostatskih lijekova. Predtretman tireostatikami potrebna jer razvoj zračenja tiroiditis može težina simptoma hipertireoze zbog oslobađanja prethodno sintetiziranih tiroidnih hormona u krvi. [23] Prethodno davanje tireostatika ne potiskuje penetraciju 131 u štitnjaču i ne smanjuje učinkovitost RJT-a ako se ukine 10-14 dana prije prijma. S subkliničnom tireotoksibom, RJT se može izvesti bez propisivanja tireostatičkih lijekova. Praćenje tijekom prvih 1-2 mjeseca nakon 131 I terapije trebalo bi uključivati ​​određivanje razine sT4 i sT3. Ako pacijent ima tireotoksiku, nastavak treba nastaviti u intervalima od 4-6 tjedana.

  • Ako se tirotokoksioza s DTZ nastavi nakon 6 mjeseci nakon 131 I terapije, preporučuje se ponovna liječenja 131 I

(Razina dokaza u preporukama B (Razina dokaza o dokazima - IIb).

komentari: ako se hipotireoza razvija rano tijekom 131 I terapije, tj. nakon 4-6 tjedana može biti prolazno u prirodi, a nakon toga može se nastaviti tireotoksična (24).

  • Pacijenti s nodularnim / multinodularnim toksičnim gušenjem preporučuju se za liječenje radioaktivnim jodom ili tiroidectomijom nakon pripreme tirestatika [25,26,27].

(Razina dokaza u preporukama B (Razina dokaza o dokazima - IIb).

komentari: Dugotrajno liječenje tiamazolom je poželjno samo u slučajevima kada je nemoguće izvesti radikalni tretman (starost, prisutnost teške popratne patologije).

Pacijenti koji su pod povećanim rizikom od komplikacija zbog pogoršanja hipertireoza, uključujući starije osobe i bolesnici s bolestima kardiovaskularnog sustava, ili teške hipertireoza treba dobiti terapiju? Blokatori i tireostatikami prije terapije sa 131 I, a dotle dok ne dođete eutiroidne. Svrha čvor RIT / višestranično toksični gušavost autonomno funkcionira razaranja tkiva kod oporavak euthyrosis. Ako hipertireoza pohranjuju se na 6 mjeseci nakon RIT, preporučuje ponovno imenovanje 131 I.

Nakon što je neadekvatna u smislu operacije i očuvanja tireotoksikoze, metoda odabira tireotoksici liječenje je radioaktivna jodna terapija.

3.3 Kirurško liječenje

  • Kao operacija izbora preporučuje se ukupna tiroidectomija [28,29,30]

Razina vjerodostojnosti preporuka B (razina pouzdanosti dokaza - IIb.

komentari: Ultrazvučni subtotal ili totalna tiroidectomija se razlikuju nešto tehnički, ali se ne razlikuju od funkcionalne točke gledišta - u oba slučaja, rezultat operacije je hipotireoza.

Ako je operacija odabrana kao tretman za DTZ, pacijenta treba uputiti specijaliziranom kirurgu koji posjeduje tehniku ​​tireoidektomije.

Ako je odabrana kao postupak liječenja toksičnog čvorovima / multinodoznoj rada gušavosti, pacijenti s hipertireozom manifestni mora se postići na pozadini euthyrosis Thiamazolum terapije (u odsutnosti alergije na njega), moguće u kombinaciji s? Adrenoblokatorami.

  • Prije tireoektomije preporuča se postići euthyroid status (normalna razina svT3, svt4) na pozadini terapije tireostatika

(Razina vjerodostojnosti preporuka A (razina pouzdanosti dokaza - Ia).

  • U iznimnim okolnostima kada je nemoguće postići eutiroidne stanje (alergični na antitireoidnih droge, agranulocitoza), a tu je i potreba za hitnom tiroidektomiju plazmafereza treba biti imenovanje ili plammerunga (kalijev jodid davanje pacijentu izravno u preoperativnoj razdoblju, u kombinaciji sa? Blokatori)

(Razina vjerodostojnosti preporuka D (razina pouzdanosti dokaza - IV).

  • Nakon određivanja tireoidektomija preporučene razine kalcija i, ako je potrebno, dalje dodjela kalcija i vitamina D. Pripravci natrij levotiroksina ** su dodijeljeni izravno punu brzinu supstitucije doze, otprilike, 1.7 g / kg tjelesne težine pacijenta. Odredite razinu TSH treba biti 6-8 tjedana nakon operacije.

(Razina vjerodostojnosti preporuka D (razina pouzdanosti dokaza - IV).

4. Rehabilitacija

Pacijenti s hipertireozom trebaju biti pod aktivnim nadzorom endokrinologa. Adekvatno liječenje koje je pokrenuto na vrijeme potiče brži oporavak euthyroid status i sprečava razvoj komplikacija. Prije postizanja eutironizma trebate ograničiti tjelesnu aktivnost i unos lijekova koji sadrže jod i prestati pušiti.

5. Prevencija i praćenje njege

Primarna profilaksa je odsutna. Međutim, pacijenti koji pate od DTZ-a, postoje mnogo više stresnih događaja u usporedbi s pacijentima s gljivicama s nodularnom toksinom, pri čemu je broj stresnih situacija sličan onome u kontrolnoj skupini. U bolesnika s funkcionalnom autonomijom štitnjače, razvoj tireotoksikoze može biti uzrokovan prekomjernom potrošnjom joda, uvođenjem lijekova koji sadrže jod. Konzervativno liječenje DTZ provodi se u roku od 12-18 mjeseci. Glavni uvjet je obnova eutironijskog stanja i normalizacija razine sv. T3, st. T4 i TTG. Pacijentu je prikazana studija T3 i T4 tijekom prvih 4 mjeseca. Potom odredite razinu TSH. Nakon normalizacije TTG, dovoljno je istražiti samo njezinu razinu. Prije poništavanja konzervativnog tretmana određuje se razina protutijela na RTTG. U slučaju relapsa, tireotoksika rješava pitanje radikalnog liječenja. Pacijenti s funkcionalnom autonomijom (s nodularnim / multinodalnim toksičnim gušenjem) nakon normalizacije sT3 i sT4 usmjereni su na radiojodnu terapiju ili kirurški tretman.

6. Dodatne informacije koje utječu na tijek i ishod bolesti

Pacijenti s simptomima endokrinog oftalmopatije upućuju se na savjet liječniku oftalmologa. Pacijenti s kardiopatijom štitnjače, kršenje ritma srca treba poštivati ​​kardiolog. Kod netretirane tirotoksikoze, nedostatka naknade protiv pozadine liječenja, nepoštivanja preporuka liječnika, povećava se rizik od aritmija, cirkulacijske insuficijencije i tromboembolijskih komplikacija. Hipotireoza nije komplikacija, već u većini slučajeva cilj liječenja.

Komplikacije i nuspojave terapije.

Bolesnici moraju biti upozoreni o nuspojavama i potrebu thyreostatics odmah obratiti liječniku kad svrbi osip, žutica (žuta boja kože), acholic izmet ili urin tamniju, artralgija, bol u trbuhu, mučnina, groznica i faringitis. Prije početka terapije lijekovima i pri svakom sljedećem posjetu bolesniku treba biti obaviješten da odmah moraju prestati uzimati lijek i ako simptomi koji mogu biti povezani s prisutnošću agranulocitoza ili oštećenja jetre savjetovati se s liječnikom. Jetrena funkcija treba odrediti u bolesnika koji su uzimali propylthiouracil pojavljuje svrbež osip, žutica, neobojene stolice, ili tamni urin, bolove u zglobovima, bolovi u trbuhu, gubitak apetita i mučnina. Ako se pojave male reakcije kože, moguće je propisati antihistaminike bez zaustavljanja terapije antitirusom.

Dodatak A1. Sastav radne skupine

Vanushko V.E. - MD, član Udruge javnosti "Ruska udruga endokrinologa"

Petunina N.A. - profesor, MD, član Udruge javnosti "Ruska udruga endokrinologa"

Rumyantsev PO - MD, članica Ruske udruge specijalista u tumorima glave i vrata, Nuklearna medicina, članica Europske udruge nuklearne medicine

Sviridenko N.Yu. - profesor, MD, član Udruge javnosti "Ruska udruga endokrinologa"

Troshina E.A. - profesor, MD, član Udruge javnosti "Ruska udruga endokrinologa"

Fadeev V.V. - profesor MD, član Udruge javnosti "Ruska udruga endokrinologa", članica Europske udruge štitnjače

Autori nisu imali sukob interesa za stvaranje kliničkih preporuka.

Dodatak A2. Metodologija za razvoj kliničkih preporuka

Metode za prikupljanje / odabir dokaza: pretraživanje elektroničke baze podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje / odabir dokaza: Dokaz za preporuke su publikacije uključene u Kohrain knjižnicu, EMBASE i MEDLINE bazu podataka. Dubina pretraživanja bila je 5 godina.

Metode za procjenu kvalitete i snage dokaza:

  • Konsenzus stručnjaka
  • Procjena značaja u skladu s razinama dokaza i klasama preporuka (Tablica 4).

Tablica 4. Razine dokaza (1) i razina preporuke (2)

1. Razine dokaza (Agencija za zdravstvenu zaštitu i politiku istraživanja (AHCPR 1992)

Dokazi koji se temelje na meta-analizi randomiziranih kontroliranih ispitivanja

Dokazi koji se temelje na najmanje jednom randomiziranom kontroliranom ispitivanju s dobrim izgledom

Dokazi koji se temelje na najmanje jednom glavnom ne-randomiziranom kontroliranom pokusu

Dokaz, koji se temelji na barem jednoj kvazi-eksperimentalnoj studiji s dobrim dizajnom

Dokazi koji se temelje na ne-eksperimentalnim deskriptivnim studijama s dobrim dizajnom, kao što su usporedne studije, studije korelacije i studije slučaja

Dokazi koji se temelje na mišljenju stručnjaka, o iskustvu ili mišljenju autora

2. Razina preporuke (preporuke Agencije za istraživanje i ocjenu kvalitete zdravstvenih usluga (AHRQ 1994)

Vi Svibanj Također Željeli Pro Hormone