Liječnik medicinskih znanosti О.G. Panteleyev

doktor medicine NN Panteleyev

Lijek terapije endokrinog oftalmopatije

Kao profesor S.V. Sahakian 2014 su odobreni od strane Saveznog smjernice za dijagnostiku i liječenje endokrinih oftalmopatiju, gdje se jasno navodi algoritam liječenja ove bolesti. Bilo koji tretman endokrinog oftalmopatije započinje restauracijom laboratorijskog euthyroidnog stanja. U odjelu oftalmološko-onkologije, MNII GB ih. Helmholtz je analizirala podatke o anamnezi bolesnika koji su primali na liječenje vatrostalnim oblicima endokrinog oftalmopatije. Imamo zapanjujuće rezultate: 81% pacijenata koji su kasnije razvili vatrostalne oblik, držeći glukokortikoida terapiju pokrenut u pozadini dekompenzacije štitnjače, u 5% slučajeva razine hormona štitnjače provjeravaju. To podrazumijeva problem broj 1: „Kako bi se osigurala provedba jedan od glavnih uvjeta za početak bilo liječenje endokrinog oftalmopatiju - EOP početi liječenje samo na pozadini normalizacije laboratorijskih Gomonov štitnjača (TG)” U stranom tisku raspravlja se o ovoj temi od 1980-ih. U tvrdnji kandidata, TL. Pavlovsky, zaštićen krajem devedesetih, također je dokazano da bi bilo koji tretman endokrinog oftalmopatije trebao početi s nadoknadom funkcije štitnjače. No, 2016. godine pacijenti i dalje primaju liječenje, bez provjere hormona štitnjače.

Terapija lijekova endokrinog oftalmopatije uključuje glukokortikoidnu terapiju (GKT), simptomatsku i lokalnu terapiju. Dalje O.G. Panteleeva zaustavio se u povijesti GPC-a. Godine 1950. za otkriće GC hormona i stvaranje na temelju toga, protiv DKP skupina istraživača na čelu s F. Hench su Nobelovu nagradu za fiziologiju ili medicinu. Sredinom 1950-ih, po prvi put u Sovjetskom Savezu uspješno koristiti GC (prednizon) za liječenje reumatskih bolesti (AI Nesterov, EM Tareev). Godine 1951. GC je po prvi put korišten za lokalnu administraciju (Hollander je uveo hidrokortizon u koljeno). Godine 1976. Po prvi se put uspješno primjenjuje impulsna terapija metilprednizolonom u bolesnika s aktivnim lupusnim nefritisom. Godine 1979. Sovjetski Savez je prvi put napravio izvješće o pulsoterapii u sistemski eritemski lupus, 1987. - prvo izvješće o pulsoterapii na EOC (Y. Nagayama i sur.). Zapravo, povijest GC terapija pod EOC-om ima 30 godina i svijet je "zlatni standard" u liječenju ove bolesti. Zvučnik je podsjetio na riječi E.I. Tareeva, izgovorio je 1960.: „... Steroidni terapija je teško, složena i opasna... To je mnogo lakše započeti steroidni terapiju nego da ga zaustavi... Također, imajte na umu veliki broj komplikacija, a često postoji ovisnost pacijenta na određenom dozom hormona...” Ove riječi i dalje relevantan, odnosno.K. osim pozitivnih učinaka GC-a, postoje mnoge komplikacije povezane s njegovom uporabom i otkazivanjem. Da bi se postigli dobri rezultati, potrebno je optimizirati pristupu korištenju GC terapija, odnosno njegovom imenovanju prema strogim indikacijama. Kada endokrinu oftalmopatiju apsolutna indikacije na odredište HA je aktivna terapija EOP faza, a prisustvo optičke neuropatije (EOF kada teškim ili umjerena).

Drugi problem koji se suočavaju je činjenica da je umjetno proširena indikacije za HA svrhe, posebno u komercijalne klinikama koje su uvedene tijekom građanski retrobulbarno s manjim i kratkoročni učinak. Osim toga, klinikama endokrinologa u odgovoru na pacijenta pritužbe oka često propisane nepotrebno dugo u visokim dozama, oralno prednizon bez uputnice specijalistu oftalmologa.

Najvažniji smjer optimizacije liječenja je razmatranje relativnih kontraindikacija. Izvjestitelj je podsjetio da postoje brojne komplikacije GPT-a, koje se stalno moraju uzeti u obzir u kliničkoj praksi. S endokrinom oftalmopatijom, uporaba pulsne terapije, vjerojatnost komplikacija pojavljuje se u 6,5% slučajeva, prema profesoru G. Kahalyu, a vjerojatnost smrtonosnog ishoda postoji u 0,6% slučajeva. Posljednjih godina aktualan je problem pojave teških poremećaja jetre kod upotrebe glukokortikoida. 2004. i 2005. godine Talijani istraživači C. Barcocci i L. Bartalena izvijestili su o oštećenju jetre u 0,9% bolesnika koji su uzimali metipred, s 3 od 7 od tih bolesnika koji su umrli.

Prije tretmana za prevenciju komplikacija moraju napraviti objektivnu procjenu pacijenta. Anketiranje organa kako bi se spriječilo kardiovaskularnih bolesti, teške hipertenzije, neplaćeni dijabetes, glaukom, itd; identificirati markere virusnog hepatitisa; osigurati temeljitu kontrolu krvnog tlaka, glikemije. Pratite funkciju jetre prije liječenja, protiv i nakon završetka liječenja. Za rano otkrivanje minimalnih nuspojava GKT, O.G. Panteleyev ukazao na potrebu za mjerenje tjelesne težine, krvnog tlaka, promatrajući pojavu edema, strija, dlakavost, bol u leđima, dispepsija, promjena lica, mentalno, kao i potrebu za kontrolom nad razvoj infekcije. Potrebno je proučiti krvi, uključujući i razine jetrenih enzima, elektroliti, urina; određivanje razine glukoze, za provedbu nadzora (označeno), GIT EKG; za obavljanje rendgenskog prsnog koša.

Zatim je govornik preuzeo pitanje određivanja optimalne ukupne doze. Glavno načelo, prema OG. Panteleeva mora postojati maksimalni učinak u minimalnim dozama. Međutim, pri propisivanju GTC, liječnici često ne uzimaju u obzir da su doze GK varijabilne i ovise o individualnim karakteristikama pacijenta i počnu s velikim dozama liječenja. Koja je maksimalna dopuštena ukupna doza metilprednizolona? Krajem 1990-ih, 12 g je određena kao maksimalna doza, a trenutno endokrinolozi govore o prihvatljivom 8 g lijeka, tj. ako je potrebno, malo opcija ostaje za ponovnu obradu.

NN Panteleev dovela studije skupinama bolesnika s vatrostalne oblicima pojačivači slike. Mnogi pacijenti doze metilprednizolona znatno premašila dopuštene granice: na primjer, jedan pacijent za godinu dana je provedeno od 144 intravenske injekcije metilprednizolona, ​​s tim pacijentima nisu postigli očekivani ishod liječenja i zahtijevaju ponovno GK terapiju (!).

Strogi indicije postoje za lokalnu primjenu glukokortikoida, ali i dovesti do konfuzije u slučajevima kada pacijenti ne 90 ili 263 za injekciju deksametazona godine, ili svaki drugi dan se primjenjuje kenalog.

Drugi problem koji treba riješiti je izbor načina i načina primjene. Poznato je da se GC terapija može primijeniti intravenozno, oralno i lokalno. Ako na prijelazu iz XX i XXI stoljeća raspravljalo oralna ili intravenska primjena, do sada, sve od autora koji su uključeni u ovaj problem, obratite pažnju na izvanrednu izvedbu samo intravenski glukokortikoidi.

Rezultati brojnih studija komparativne učinkovitosti oralne i intravenske primjene lijekova pokazali su maksimalni učinak upravo kada intravenozno ubrizgava metipred.

Postoji velik broj pulsnih terapijskih programa, liječnik bi trebao odabrati shemu u kojoj je najsigurniji, ali pri odabiru je obavezno izračunati ukupnu dozu primijenjenog lijeka.

U 2014. godini rad O.I. Vinogradska, u kojoj je autor istraživao sigurnost dnevne i tjedne primjene metilprednizolona. Pokazalo je da dnevna primjena lijeka ima veću učestalost nuspojava. Shema liječenja, usvojena u Institutu. Helmholtz, dizajniran je 3 mjeseca, a ukupna doza metipred je 6 grama.

Istraživanje provedeno na Institutu. Helmholtzov pokazuje da pravi vatrostalni oblici su samo 4,5%, u drugim slučajevima - je sekundarni ili jatrogeni vatrostalne oblika uslijed nedovoljne doze GPC mjestu, tako da se ne dobiva dovoljnu terapeutski učinak.

Reporter napomenuti da do danas, unatoč saveznim preporuka, mjesečne predavanja, redovite konferencije, u liječenju endokrini oftalmopatija aktivnog umjerene težine, većina endokrinologa, nažalost, odaberite retrobulbami injekciju; u 25% - pulsoterapija je u kombinaciji s oralnim unosom prednizolona; U liječenju teškog EOC-a, 70% liječnika i dalje upotrebljava retro- i parabulbar injekcije.

U brojnim slučajevima, O.G. Panteleeva, GKT u liječenju EOC-a koristi se kao monoterapija, ali, nažalost, samo intravenozna injekcija metilprednizolona nije jamstvo poboljšanja vizualnih funkcija; Učinkovitost liječenja je uzrokovana tom režimu tretmana, a također uključuje simptomatske tematska terapija, ali količina simptomatske terapije može se odrediti samo oftalmologa nakon detaljnog pregleda organa vida. U nekim slučajevima, ako je potrebno, fizioterapija je priključena. Ne zaboravite na mogućnosti terapije zračenjem; u brojnim slučajevima koristi se kombinirani tretman: GKT - simptomatska terapija - tijek radioterapije, čija učinkovitost doseže 95%. Kombinirano liječenje omogućuje smanjenje volumena orbitalnih tkiva i izbjegavanje operacija dekompresije u orbiti. NN Panteleev naglasio da konačan medicinska terapija, uključujući GPC, može smanjiti oticanje mekih tkiva, smanjiti količinu ekstraokularnih mišića, čime se povećava volumen putanje, što smanjuje kompresiju optičkog živca, za poboljšanje cirkulacije krvi u orbiti. Konačni rezultat složene terapije lijekovima je poboljšanje funkcionalnih indeksa, smanjenje stupnja eksophthalmosa. Radioterapija također doprinosi smanjenju mekih tkiva orbite, što dovodi do poboljšane funkcionalne učinkovitosti. Dekompresija orbite usmjerena je samo na povećanje volumena orbite, dok se meka tkiva orbite i dalje povećavaju, tako da nije uvijek moguće postići dugoročni stabilan rezultat.

Drugi problem GTC je razvoj ozbiljnih oculomotornih komplikacija - sekundarnih strabizma - kao posljedica produljenog oralnog davanja prednizolona.

Zaključno, govornik je istaknuo da se lokalna terapija kao komponenta terapije lijekovima koristi kao korijenski zaštitni tretman suzbijanja i eziotropno liječenje zbog ozbiljnih oštećenja rožnice.

Akademik Ruske akademije znanosti A.F. Brovkina: Olga Gennadievna, možemo li opaziti oftalmološke kliničke simptome pacijenata koji su činili vatrostalnu skupinu?

doktor medicine NN Panteleyev: Prema kliničkoj slici, pacijenti s refraktornim oblikom endokrinog oftalmopatije nisu se razlikovali od bolesnika s nejavnim oblicima, koji su također imali jače tijek. To su isti izraženi oticanje periorbitalnog tkiva, izraženo egzoftalom, najčešće s nedosljednosti oka jaz, marginalne lezije rožnice.

Akademik Ruske akademije znanosti A.F. Brovkina: Rekli ste da je jedan pokazatelj imenovanja steroidne terapije znak optičke neuropatije, ali u približno 37% to je dekompenzirani edematous exophthalmos koji je popraćen teškom lezijom rožnice. Pokazuje li i pulse terapiju?

doktor medicine NN Panteleyev: Naravno, to su pacijenti s aktivnom fazom slikovne cijevi, a također su prikazani i GTC.

Akademik Ruske akademije znanosti A.F. Brovkina: Postoji skupina pacijenata koji pate od rožnice, postoje elementi klinike za sindrom "suhog oka". Ako postoji egzoftalmus, svi znakovi dekompenzacije, hemoze, i tako dalje. Ne smeta mi puls terapiju, također ćemo provesti puls terapije, a drugi nije dano s gnojnim topljenjem rožnice. Zamolim vas da u predavanje uključite izraz da je retrobulbarna injekcija HA-a s početnom patnjom rožnice kontraindicirana.

doktor medicine NN Panteleyev: Ovo je kontraindicirano u većini slučajeva. Što se moramo suočiti? Bolesnik s pritužbama na oticanje, crvenilo se pretvara u komercijalnu kliniku, gdje prima 7-10-20 injekcija dipropana. I ne možemo utjecati na to, a liječnici tih klinika računaju na trenutni učinak. I onda... pacijenti nas već obraćaju.

Akademik Ruske akademije znanosti A.F. Brovkina: Pulse-terapija sheme su vrlo mnogo: netko ne do 5000 mg tjedno, netko ne 500 mg odjednom, netko odmah počinje s 1000 mg, s 750 mg; neki rade 3 dana za redom, a zatim tjedan pauze, drugi - 2 dana do 3, itd. S točke gledišta, s obzirom na težinu komplikacija, koje su optimalne sheme?

doktor medicine NN Panteleyev: S naše točke gledišta, optimalna shema je proširena puls terapija, uvedeni su u praksu što, Alevtina Fedorovna, ona traje tri mjeseca, početna doza - proračun maksimalnih 7,5 mg po 1 kg tjelesne težine, ali ne više od 1 grama, Međutim, početna doza određuje se pojedinačno, na temelju dobi pacijenta, popratnih bolesti, prethodnog liječenja.

Akademik Ruske akademije znanosti A.F. Brovkina: Sada sam produžio razdoblje na 4-4,5 mjeseci i bio sam uvjeren: što je duži termin terapije, duže remisije se nastavljaju.

doktor medicine NN Panteleyev: Siguran sam da će endokrinolozi izraziti mišljenje o maksimalno 8 g za "ostatak mog života".

Akademik Ruske akademije znanosti A.F. Brovkina: Što se tiče najviše 8 g: 2002. godine, opisan je prvi slučaj smrti bolesnika. Doista, intravenska primjena glukokortikoida dovodi do smrti hipatocita, dolazi do kumulativnog učinka. U predavanjima, uvijek se ponavljam da imam pravo na pulsnu terapiju jednom godišnje - moramo dopustiti da se jetra oporavi. O dozi: strani autori su jednom napisali oko doze od 20 g, zatim su smanjili maksimalnu dozu do 12, a zatim - do 10 g kada su opisani prvi slučajevi smrti pacijenata. Vjerujem da više od 6,5 g bolesnika ne bi trebalo dati. Aktivni upalni proces manifestacija nije simptoma već bolesti; i što prije počnemo liječenje, to je bolji učinak, manja je doza treba dati pacijentu. Liječenje bilo koje patologije će dati najbolji rezultat ako počnemo liječenje što je ranije moguće.

Vraćam se na moje pitanje o shemama. Prema vašem mišljenju, s obzirom na bogato iskustvo GPT-a, ove sheme, koje postoje u velikom broju, opravdavaju li se?

doktor medicine NN Panteleyev: Iskreno, koristio sam različite sheme pulsne terapije i, po mom mišljenju, bolje je od onoga o kojem sam govorio, br. Ona ispunjava sve parametre: trajanje u vremenu, postupno smanjenje doze, učinkovitost, minimalne nuspojave itd.

Profesor S.V. Sahakyan: Stalno govorimo o komplikacijama, a GPG se najbolje tolerira i ima manje komplikacija.

doktor medicine NN Panteleyev: Htio bih iznijeti jedan slučaj iz prakse. Pacijent je ušao u naš odjel koji prima oralni prednisolon 100 mg godišnje. U to vrijeme nismo imali mnogo iskustva u komplikacijama, ali smo primijetili da se pacijent luta. Pokazalo se da ima aseptičku nekrozu glave bedrene kosti. Sada svi pacijenti koji planiraju provesti GPT, bezuspješno izvodimo osteodenzitometriju.

Akademik Ruske akademije znanosti A.F. Brovkina: Želim privući pažnju endokrinologa: Često pacijenti iz nekog razloga propisuju prednisolone oralno 1 tableta 3 puta dnevno. Postoji pravilo: terapija glukokortikoidom treba započeti s najvišim mogućim dozama za određenog pacijenta. Druga točka, koju praktični liječnici ne znaju, glukokortikoidi, kao što je pulsna terapija, trebaju biti propisani samo u prvoj polovici dana, do 14 sati, da bi se obnovili na sljedeću dozu lijeka. I s velikim dozama treba početi jer 20% prednizolona izlučuje se iz gastrointestinalnog trakta nepromijenjeno. Također želim proglasiti slogan: "Nemojte pušiti! Ne pušite! "

OI Vinogradskaya (Odjel za endokrinologiju IM Sechenov SGSMU):

Dragi kolege, zahvaljujem vam na izvrsnim izvješćima, za okrugli stol. Ja sam pomoćnica Odjela za endokrinologiju PMGMU-a imenovanog nakon mr. Sc. IM Sechenov, glavu - profesor V.V. Fadeev.

Upravo je to bila naša studija koja se odnosila na Olga Gennadievna. Usporedili smo dnevnu intravensku primjenu glukokortikoida i primjenu jednom tjedno. Kada smo započeli raditi u našoj klinici i klinikama u Moskvi, najčešće pojedinačna doza metilprednizolona bila je 1000 mg. Frekvencija primjene je 3 ili 5 uzastopnih dana. Svrha našeg rada bila je proučiti je li dnevna primjena takvih, prilično velikih doza lijeka učinkovitija od sheme koje su predložile naše europske kolege, a koje su predvidjele uvođenje lijeka jednom tjedno. Sada se pristup malo mijenja, jedna doza od 1000 mg se koristi mnogo rjeđe nego prije, a osnovna doza je 500 mg. Doista, uspoređujući sheme "jednom tjedno 5 tjedana" i "svaki dan 5 dana", imamo usporedivi učinak; veća je sigurnost osigurana terapijom "jednom tjedno", tj. uočeno je manje nuspojava. Mi u klinici i na odjelu zastupamo terapiju "jednom tjedno". Doza se raspravlja: ako endokrinska oftalmopatija odgovara prosječnom stupnju težine - 4 g; teški stupanj - 7 g; tjednu dozu, obično 500 mg. Naglasak na dob, težinu pacijenta, ne činimo, naglasak je na gravitaciji.

Profesor S.V. Sahakyan: Još jednom želim ponoviti ideju OG. Panteleyeva. Prije liječenja - potpuna dijagnoza, pacijenti u potpunosti pregledavaju organi za otkrivanje kontraindikacija, au procesu GTC - obvezno praćenje stanja pacijenta.

Vi Svibanj Također Željeli Pro Hormone